高后外侧胸廓切开术治疗肺上沟瘤
Daniel G. Nicastri, MD and Scott J. Swanson, MD
Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 11, Issue 2, Pages 141-153
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肺上沟瘤是指发生在肺上沟区的支气管源性肿瘤,是非小细胞肺癌(NSCLC)中一个独特的临床亚型，在原发性肺癌中大约占3％。来自费城的放射学家Pancoast HK第一个详细描述了这类特殊的肿瘤，故又名为Pancoas瘤。
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临床上诊断该肿瘤不仅要肺尖部发现肿瘤，同时还必须伴有胸壁侵犯，并由此导致疼痛或神经功能紊乱的症状。此外，它还可能侵犯胸壁肌肉、肋骨、胸椎椎体、锁骨下血管、臂丛神经的下端以及交感神经链的上千末端．包括星状神经节等。参见下图1，图2
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| 图1 | 图2 |
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临床上该部位的肿瘤又常易被忽视，且手术难以完整切除，因而在肺尖癌的诊断和治疗上与其他肺部原发肿瘤或易侵犯胸壁的其他肿瘤应有不同的考虑。近年来，采用了术前新辅助治疗和扩大根治术，显著地提高了肺尖癌患者的治疗效果，降低了局部复发率，延长了患者的生存时间。
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手术指征：包括确诊的肺尖部癌，排除远处转移或对侧淋巴结转移；病灶侵犯锁骨下动脉、静脉；单个椎体、椎板受累。手术禁忌包括：远处转移；椎体广泛受累；椎管受累；臂丛中干以上神经受侵。
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术前准备：
1. 术前争取通过活检明确诊断，肺尖部肿瘤的鉴别诊断主要包括金葡菌感染、结核以及淋巴瘤。后二者也可以侵犯胸壁破坏肋骨。
2. 术前应对肿瘤进行准确的分期，怀疑有臂从神经受累或血管受累时，应用MRI进行评估。
3. 术前对于手术切除范围和需要切除的器官仔细评估，充分估计手术复杂性。
4. 肺上沟瘤最容易侵犯的是C8和T1，术前必须评估患者患侧手的神经功能。
麻醉：双腔管气管内插管全身麻醉或联合硬膜外麻醉。
体位：健侧侧卧位
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手术步骤：
高后外侧胸廓切开术(Paulson—Shaw术式)是肺上沟瘤的经典术式。这种术式特点是需要离断肩胛和棘突之间的肌肉以暴露后上肋骨。其优点是能充分暴露后侧胸壁、横突、胸神经根以及肺门，缺点是难以切除锁骨下血管，以及对胸壁顶的暴露差。
术前应对肿瘤进行准确的分期，它将明显影响患者的生存时间。目前的分期系统对肺尖癌而言，T3与T4期的区别不很清楚。在肺尖癌的病程中，若肿瘤开始侵犯壁层胸膜、肋骨、肋问肌，应属T3期肿瘤；若肿瘤直接侵犯脊椎椎体，有臂丛或分支受累，或侵及锁骨下血管则应划分为T4期肿瘤。
近年来由于外科技术水平的提高，锁骨下血管侵犯，单个椎体、椎板受累已不再是手术禁忌。椎体破坏对影响预后争论不一，有待于进一步评价，而在椎体受侵后行椎体部分切除(1/4—1/2)也相当普遍 。椎体广泛受累则被认为是手术禁忌。如果肿瘤已经侵及椎管，无论脊髓受压症状是否存在，均不宜行手术治疗。
根据目前临床资料分析提示，在行新辅助治疗后行根治性的手术切除包括胸壁、邻近受累组织和肺叶切除的大块切除，是治疗肺尖癌较好的方法，而不是仅仅切除肿块本身或受累肺叶。
1.高后外侧胸廓切开术。从第7颈椎棘突与肩胛骨后侧中线始沿胸椎棘突至肩胛骨内缘中线并向下经过肩胛骨下角下2 cm做一弧形切口，止于腋前线(女性止于乳房侧方)。
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2.分离背廓肌和前锯肌后份，切开深部的肩胛提肌和大小菱形肌，注意保护深部的肩胛背神经和肩胛动脉。于肩胛骨下角与应切除的最下1根肋骨下放置牵开器进胸，一般为第3或4肋骨。从最上肋骨处，分离切断前锯肌，这保障胸壁能够完全翻起。
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3.首先应行胸内探查，术中评估肿瘤侵犯范围与程度，包括胸壁、胸出口、肺组织及纵隔脏器及淋巴结。在估计可行完整切除手术后，抬起肩胛骨后，分离斜角肌，暴露胸廓入口，注意保护前斜角肌表面走行的膈神经。
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4.首先从前方离断肋骨，自下向上，并缝合切断肋间血管神经。
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5．第2肋至第4肋切断后，行标准的右肺上叶切除术，及纵隔淋巴结清扫术（不赘述）。
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6.在处理第1肋骨时，离断附着于第1肋骨的前中斜角肌。注意保护胸廓出口处的锁骨下血管和臂丛神经。在处理锁骨下血管时，由于后外侧入路暴露不良，且锁骨下血管与前斜角肌和膈神经关系密切，故为了更好地完成这一手术，有时可再加上前入路切口。
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7.评估C8和T1神经根，然后分离受侵的臂从神经，游离并尽可能地保护C8神经根，因为该神经支配手的内在肌群的运动功能。必要时可以切断T1神经根，因为它只保留了内侧手的感觉神经。探查肿块对上述两神经侵犯程度，可仅保留C8或完全切除臂丛下干。
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8．然后离断与牵开骶棘肌，暴露肋脊关节。自下而上，逐一分离后侧肋骨，将其从肋横突关节处离断。注意结扎此处的神经血管束。
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9．关于后侧肋骨及椎体切除范围应作如下考虑：肿块仅侵犯壁层胸膜，可仅行肋横突关节离断；
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10.若肿块侵犯肋骨后端或横突，可将横突离断，甚至行椎体部分切除，在分离第1肋骨后部时注意保护肋上C8和T1神经根(两者构成臂丛下干)。
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11.人工补片材料修补胸壁组织，胸腔及肩胛下分别留置引流管，逐层管胸至皮肤。由于肩胛骨和锁骨的保护，有时无需胸壁重建。
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术中注意事项：
1. 肿瘤侵犯臂从神经中干以上或广泛侵犯椎体，更改为剖胸探查术。
2. 锁骨下血管的损伤，如破口较小，可以钳夹缝闭血管破口，或用血管缝线缝合，如果破口较大，可在两端钳夹无创血管钳后，行人工血管置换术。
3. 臂从神经的损伤，术中尽可能避免损伤C8神经根及中干以上的臂从结构。
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临床经验
1.在估计可行完整切除手术时，为了很好的松解胸膜腔，暴露手术野，安全地进行肺叶切除和减少切除不完全的危
险性，先切除胸壁。一般不提倡不切除肋骨的胸膜外肿瘤摘除，以免增加摘除不完全的危险性 。胸壁切除范围根据胸内肿块探查情况，前侧壁要切除距肿瘤4 cm以远，下方包括肿瘤下1根正常肋骨。
2.单纯的外科切除术或单纯的放射治疗(放疗)只能减轻症状，结果并不令人满意，在进行根治性手术前应行新辅助治疗
3.脊柱部分切除时，术中注意预防脑脊液漏、血肿压迫脊髓，以及张力性颅内积气。
4. 术前要向患者及其家属交待，术后可能影响患侧手的功能，以及剖胸探查之可能。
5.对有椎体侵犯的肺上沟瘤实施完整椎体切除可使患者获得更长的生存时间．但由于这种手术本身难度很大且术后并发症较多，所以要权衡利弊，选择合适的病例并且在有经验的医疗单位进行。
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