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胸腔镜的应用以及现状
同济大学附属上海市肺科医院 胸外科 范江 姜格宁
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一、定义
胸腔镜外科手术全称电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，VATS)，它是一种微创(Minimal invasive)手术，借助胸腔镜及电视影像的辅助，只须切开数个微小的创口即可完成过去需切开大伤口才能完成的手术。
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二、历史沿革
1910年Dr．Jacobaeus首先于医学界使用内视镜做膀胱检查，1925年他又发表了120位肺结核以及肋膜肿瘤病人使用胸腔镜诊断及治疗病人的经验[1]。在当时大多胸腔镜都使用于结核病患肺粘连的剥离(Pneumolysis)，直到1950年代抗结核药物的发明，肺粘连病患逐惭减少，使得胸腔镜的使用渐趋沉寂。
随着科技的发展，光纤、显像与电电脑技术的日新月异，加上手术器械的改良，内视镜检查或手术自1980年后在肠胃外科、泌尿科、妇产科、骨科等领域迅速发展，胸腔镜也不例外。在硬体设施的大幅改良下，有愈来愈多复杂的手术可以经由胸腔镜手术来完成，也掀起了外科新的前瞻性与革命性的概念。
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三、胸腔镜手术的适应症以及病
患选择目前胸腔镜最常使用的时机即是做胸腔内疾病诊断的时候，由于工具的进步，已有许多简单诊断治疗处置可例行性经由胸腔镜来完成，如肺活检(Lung biopsy)，外周肺小结节(Nodule)切除活检，肺大泡切除(Blebresection)肋膜切除与切片(Pleurectomy ＆ biopsy)，脓胸(Empyema)处理，肺膜粘合术(Pleurodesis)，纵隔肿瘤及淋巴活检(Mediastinal tumor＆ lymph node biopsy)，交感神经切除术(Sympathectomy)。以及心包膜开窗术(Pericardial window)。
一些较复杂的胸腔手术也可选择性使用胸腔镜手术或使用胸腔镜辅助小切口开胸(Minithoracotomy)来完成。包括食道肌肉切开术(Myotomy)，防逆流(Anti reflux)手术，乃至更复杂的肺叶或肺全切除术(Lobectomy or pneumonectomy)，以及食道癌根治术等。
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四、胸腔镜手术的禁忌症
胸腔镜手术的禁忌症，包括肋膜腔严重的沾粘，无法承受单肺通气的病人。对侧已做肺全切除的病人，过去该侧曾做过中大型胸腔外科手术的病人，以及严重呼吸衰竭的病人。不过根据笔者实际操作的经验，这些手术的禁忌症并非绝对，仍须视实际情况而定。
对于肺癌患者 VATS禁忌症包括：病变侵及胸壁，肺裂，心包，膈肌，以及先前应用过化疗或者放疗。一些研究者建议对于老年患者或者一般情况较差的患者可以应用VATS，这也表明VATS较开胸手术具有更好的耐受性[2, 3]。
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五、胸腔镜手术的器械
在早期，胸腔镜手术器械是取材自腹腔镜，后来发现有些不太妥当而加以改良。目前有些器械已改成加长型传统开胸器械经由小洞口(Port)加以操作，而传统开胸器械仍须准备，以备不时之需。常见胸腔镜手术器械兹介绍如下：
A．内视镜(Endoscope)：通常使用硬式(Rigid)
B．或半硬式(Hybrid)镜，镜头大小与角度为10mm与0度，特殊须看边角的情况则使用30或45度角的镜头。
C．光源(Light sources)：光源绝对温度决定亮度。介质使用金属卤化物或Xenon者，温度可高达5,600 6,000K，这种偏白光色度及解析度均较好。反之，钨丝或卤素灯温度仅有3,400K，这种偏黄光色度及解析度均差。
D．工作孔(Port)：由Trocar穿刺进入胸腔所形成，内有一个套针(Stylet)以便穿刺。器械可由工作孔伸人以便操作。与腹腔镜不同的是，胸腔镜的工作孔并不须要Air tight。
E．止血烧灼(Hemostasis)：可使用单极(Unipolar)或双极(Bipolar)电烧，或使用Argon雷射，须有良好绝缘系统的保护。器械包括剪刀(Scissors)，抓握器(Graspers)。或钳夹(Forceps)。
F．抽吸一冲水(Suction irrigation)系统：可去烟，抽除血水、血痴、以及手术野冲洗。
G．钉合器(Stapler):目前适合胸腔镜手术使用的自动钉合器使用已愈来愈普遍。有30 60mm不等长度的钉子，填装不同长度钉子的钉枪，以及可转弯的钉头等。各种连发式的血管夹(Clips)也在不断发展与改良。
H．在剪刀(Scissors)与抓握器(Graspers)的改良方面，为因应胸腔镜手术的特殊需 要，已改采用传统器械手握式加长型取代腹腔镜之指握式，以方便操作。
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六、胸腔镜手术的准备与基本操作原则
A．手术室人员、周边设备与设定人员包括外科医师及助手，麻醉医师及护士，开刀房护士及显像设备操作员。显像设备包括影像处理机、显示器、光源机、录影机及雷射影印机，可放在一台车上，放在内视镜插入工作孔面对病变的对侧，以方便目视荧光幕操作，不致造成镜面效应(Mirror effect)。另外显示器应准备两台，以方便助手操作。如果一个手术须要看两个上下相反的方向，则两台显示器的摆设应放置头尾两侧以方便手术的进行。(图一)
B．手术技术的部份 胸腔镜手术的术前准备，包括麻醉、病人摆置与消毒、手术前病人准备，应如同传统胸腔手术一般齐全，不可偷懒。所有胸腔镜手术都要有开胸手术的准备，所以器械除胸腔镜所须外，也须准备传统开胸器械。因为有插双管气管内导管之故，所以工作侧边的肺脏可以塌陷，以方便胸腔镜操作。胸腔镜可经由1 2公分的切口伸入，叫Camera port。遇到粘连，如不历害可作胸腔镜剥离，如粘连太历害则须作开胸手术。 Camera port通常放在肋膜腔靠近横膈的侧面，但会因手术方式与实际状况而作修正。另外如要作胸腔镜手术则须打不同数目及大小的工作口(Working prot)，或较大的工作切开口(Workig incision)，视当时实际状况而定。
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七、胸腔镜于肺脏手术中的应用现状
由于高分辨率的CT的应用，以及大规模筛查的临床计划的实施。需要确认肺部外周型的性质不明确的结节的情形越来越常见。有时需要依赖年龄，吸烟史，大小，生长速度，PET扫描的表现等等来评估。尽管如此，最适合的对于肺部小结节的评估仍然存在争议。
疑为肺癌的外周结节采用VATS切除活检被认为是第一诊断方法，这样就将这种方式作为一种黄金诊断模式。而且在一些选择性的病例中可以作为治疗肺部结节的一种手段[4-8] 。不论何时冰冻切片提示该患者为恶性占位，都应进行肺叶切除治疗。而当冰冻确实为良性时患者就避免了探查性开胸手术。
一个最近的来自西班牙的关于VATS外周肺结节活检的回顾性研究提示：该诊断模式具有100%的诊断率；零病死率和中转开胸率，小于5%的并发症发生率[9] 。
最近关于VATS肺结节评估活检的综述表明：由于手术死亡率和并发症率的降低，直接应用VATS活检的策略较其它方法更为有效和优越。
即便对于有经验的外科医师，对于非常小的肺内结节活检时也会遇到困难（例如筛查时发现小于10mm直径的结节）或者对于非确定性的外周病变（深度为距离胸膜大于5mm）。而且胸腔镜下对于这些小的靠近中央的结节的定位确认也是具有挑战性的。在这种情况下就需要应用以下一些技术：①细针标记的活性染料或者蓝染料。②荧光透视辅助技术。③endofinger技术（一种手控机械臂／机械手指）。 ④术中ＣＴ。⑤Ｘ线引导技术。⑥胸腔内超声。⑦手指触摸。⑧实时ＣＴ技术。在一篇关于这个问题的报道中认为：很难说哪种技术更加优越或者能够确定一种黄金标准，但是术中超声技术似乎更加可取，副作用少而且具有相似的准确性。
在一个由Stiles报道通过放射示踪剂（通过ＣＴ引导的注射放射示踪剂，然后切除活检）定位的方法取得了较显著的结果。这是截至目前关于这方面经验的最大规模报道，成功定位了研究组中９６％的病变[10] 。
恶性胸腔积液
考虑到４０％的胸水通常是恶性的。因此胸腔积液通常被认为一个证实或者怀疑肺癌的患者通常出现的表象，需要细致地评估。
ＶＡＴＳ仍然是最有效的的处理这些胸腔积液患者的手段。可以提供胸膜活检并且通过化学性胸膜粘连来减轻上述表现。
与ＶＡＴＳ技术相比，其它创伤更小的的外科方式（胸腔穿刺，胸膜细针活检）对于恶性胸腔积液具有较低的诊断范围：６２％的细胞学诊断率，和４４％胸膜活检率。 ＶＡＴＳ具有９５％的诊断率，具有更高的敏感性[11] 。 当联合应用上述技术时会提高诊断率，细针穿刺同时胸膜活检时诊断率７４％，三种方法合用时诊断率９７％ [11-15]。
VATS优越的诊断能力与延伸的探索能力有关，能够发现整个胸膜任何可疑的地方，而且能够获得更大更多具有代表性的活检标本。对于一些巨大的恶性占位，VATS可以弄清是否肿瘤已经播散到胸膜，以及是否胸水来源于静脉或者淋巴系统阻塞引起，抑或由于肺不张或者相关联的胸膜炎引起[8]。这也许降低开胸探查手术的数量，以及确定患者的可手术性。
一些作者提出常规在开胸前使用VATS进行术前手术分期，有助于最终评判是否病变可以被手术切除 [16-18]。在一个报道中，5%的患者通过这项评估发现广泛胸膜转移，从而避免了不必要的开胸手术[19]。另一个优势在于，如果胸膜受侵并且产生胸水这样就可以同时在视觉监控下使用滑石粉，产生胸膜粘连，治疗恶性胸水，这样目前被认为是最佳选择之一。
纵隔淋巴结分期
在不同的诊断方法中，有报道称VATS具有通过纵隔淋巴结检查为肺癌患者提供准确的组织学分期的能力[20, 21]。 对于CT或者代谢性PET扫描提示具有纵隔增大淋巴结的NSCLC确诊或者可疑患者，经颈纵隔镜检查仍然被认为是评估气管旁以及隆突下纵隔淋巴结首选的诊断工具。对于标准的经颈纵隔镜的一个局限性在于：左侧无法活检第五组和第六组淋巴结以及食管旁第八组淋巴结和肺韧带淋巴结第九组。而VATS可行同侧纵隔淋巴组活检(左侧：5-10组；右侧：2-4和7-10组)；VATS提供了一个胸腔中更加广阔的视野，可以取代部分需要常规经颈纵隔镜的功能。除了左侧气管旁的2组4组淋巴结，VATS可以清晰地显示乃至检查同侧每组纵隔淋巴结[22, 23]。 在这个层面上可以认为VATS可以作为纵隔镜检查的一个补充。VATS的检查5组6组的有效性据报道为92%-100%[24, 25]。但与纵隔镜相比，它需要双腔管插管，不能同时行对侧淋巴结活检，并发症相对较高；因此，只选择性地用于肺癌的分期，尚不能取代纵隔镜检查[21, 26, 27]。
VATS肺叶切除术
肺切除手术（特别是肺叶切除术，同时也包括袖式切除手术以及全肺切除手术），总的来说因该被认为是胸腔镜下最复杂和最有挑战性的手术操作。尽管很多胸外科医生偶然进行胸腔镜肺切除，目前仅有几个中心常规进行胸腔镜早期肺癌的治疗。自从1992年首次开展以来[28, 29]，肺叶切除目前被认为是胸腔镜最具有争议的治疗模式。到目前为止，在过去十年中在全球的多个中心中数以千计的VATS肺叶切除已经被完成。这个治疗模式对于疾病的影响仍然不是特别清晰。而且目前远没有达到广泛应用的程度。仍然有一些强烈反对者和一些坚定支持者。
对于微创治疗模式的期望程度往往是，如果能够通过几个关键的操作孔来完成，而不是通过一些或多或少的保留肌肉的小切口来完成。这样往往能够使患者受较少的痛苦，较少的住院天数，更快地恢复，保留更多的肺功能，更少的炎症反应，房颤的发生率更低[30, 31]。
尽管如此，那些可能的优越于常规开胸手术的优点并没有被明确地检测出来，也没有被训证医学的证据所证实。这样就导致不可能推荐广泛应用VATS作为最佳微创治疗技术来治疗早期肺癌[32-35]。
目前比较明确的就是一些的VATS禁忌症：病变侵及胸壁，肺裂，心包，膈肌，以及先前应用过化疗或者放疗。一些研究者建议对于老年患者或者一般情况较差的患者可以应用VATS，这也表明VATS较开胸手术具有更好的耐受性[2, 3]。
根据Kim等的一个全球调查表明：仅有30%的外科医生从来不撑开肋骨而进行一个纯胸腔镜下的操作，而仅仅在手术结束时使用一个4-6厘米的切口用于取出切除标本。仅仅通过监视器来观察手术，通过trocars来进行操作，仅仅使用内镜器械来完成手术。McKenna等最近的报道认为ie手术死亡率为0.8% ，84.7%的患者术后恢复平稳无明确并发症。。相似的结果也被多家研究机构报道。其他被比较的方面还有：手术持续时间，一些有经验的医生认为与开胸手术相当。而由较少的出血[32-36]。术后住院时间的比较，根据McKenna的报道，似乎VATS手术术后住院时间更短一些。总的住院费用就麻醉费用，辅助检查，住院费用而言，VATS更低一些。
术后疼痛方面，所有的随机前瞻性研究[32，36，37]除了Kirby[33]等表明术后疼痛方面VATS 具有优势。另外一个特异性的方面是与免疫状态相关的。有两个研究与这个方面有关。他们的研究表明VATS术后更少释放亲炎性的因子，以及抗炎的细胞因子。尽管TFN-a以及IL-1B在两组中释放很少。但是对于开胸组IL-6,8,10释放更多一些[38 。
支持者们认为从技术角度而言，对于一个有经验的腔镜外科医生，手术应该包括肺叶切除以及系统淋巴结清扫，正如在常规开胸手术中进行的一样。尽管目前还没有随机对照临床试验来比较开胸与VATS之间的远期生存差异，但是也没有证据证明这两者之间是有差异的。目前一些具有广泛临床经验的中心报道的一些结果认为两种治疗模式最起码是等同的[30, 31, 36, 39-41]。
与之相反的是，Sedrakyan等[31]进行的一个综述表明只有三个回顾性随机临床试验可以被认为是可以进行参考的。他们认为仍然不能将VATS作为一种最佳的治疗模式进行推荐广泛应用。这些由随机对照的临床试验产生的证据是有争议的，没有一个研究可以被认为提供证据充分的优越性。
CALGB140501 临床试验[42] Cancer and Leukemia Group B (CALGB)目前正在进行，这是一个多中心的合作临床试验，用来比较I期肺癌采用VATS和开胸手术的治疗效果。该研究计划入组450例患者结果将在将来发布。
目前还没有明确证据充分肯定VATS的应用，将来会有进一步的研究来考察VATS的远期效果。
肺大泡性疾病
肺大泡性疾病的手术适应证包括：
（1）肺大泡引起呼吸困难症状；
（2）症状虽然很轻，但肺大泡已经大于一侧胸腔体积的1/2；
（3）肺大泡合并2次以上发作的自发性气胸；
（4）虽然气胸首次发作但属下列情况之一者，①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流>72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当防宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。胸腔镜肺大泡切除通常都十分容易，但当大泡巨大，或胸膜粘连严重，或肺大泡满布肺脏表面时处理则很棘手，有时需要中转小切口开胸手术。
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