胸腔镜下肺减容手术图示
Robert J. McKenna, Jr, MD
Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 12, Issue 2, Pages 141-149 R.
同济大学附属肺科医院胸外科 赵晓刚译 姜格宁校
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LVRS适应症
对于严重的肺气肿患者，外科手术较内科治疗有优势，肺减容手术（LVRS）能够显著改善肺功能、运动耐量、生活质量，甚至对某些选择性病例可以提高生存率。LVRS手术可以经由胸骨正中切口进行，也可以在胸腔镜下完成，美国肺气肿治疗临床试验表明胸腔镜下肺减容可以使费用降低，促进更好的术后恢复，此文介绍胸腔镜下肺减容手术技术。
LVRS的手术适应症与胸骨正中切口的肺减容手术一样，患者都是有症状的严重的肺气肿病例，经过最大化的治疗后没有好转，最大化的治疗包括内科药物治疗、雾化吸入、氧合治疗、肺疾病康复治疗。这些患者完成简单的日常生活活动都有困难，例如淋浴，作家务，弯腰，搬动东西，他们只能短距离走动。如果氧饱和度经常低于90%，氧疗可以提高存活率，这些患者肺功能如下 FEV1小于45%预计值，肺总量=140%预计值，肺残气量=250%预计值，功能恢复能够提高生活质量，更好的运动耐量，减少住院治疗，但是不能影响存活率，不能改善肺功能。LVRS手术可以做到，但是最重要的LVRS手术选择因素是严重肺气肿的不均质性，大概20%的肺气肿患者是不均匀分布的，没有证据表明均质性肺气肿患者手术有效，LVRS的概念其实是切除无功能的区域，允许较好的区域更有效的工作。
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患者体位
尽管有些术者喜欢仰卧位进行LVRS，但是大多数术者习惯侧卧位，这样需要两次分别操作，但是可以更好的暴露术野，反复的支气管肺炎可以导致胸膜粘连，如果粘连位于后侧，则松解粘连可以更方便安全的进行手术。
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VATS 技术
VATS LVRS (胸腔镜下肺减容)通常在全身麻醉，选择性肺通气下进行，因为肺弹性差，同时较好的肺区域经常膨胀不全，切除的靶区经常扩大。气管镜吸痰法抽吸术可以帮助肺萎陷。
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Figure 1
术者站在病人的前面，完全侧卧位，在腋中线9-10肋间置入5-mm套针，胸腔镜30°方向。切口较低以便能最大限度看到胸腔内全景（因为过度充气，横膈位置非常低）。因为肺脏过度充气，切口位置能够较其他VATS操作口低。第六肋间锁骨中线处做2-cm切口，尽可能靠前下位置，此位置应该低于乳房皱折，对女性更适合。
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Figure 2
缝合切割器经过锁骨中线第六肋间进行肺减容术，腋中线第四肋间做一个1cm的切口。卵圆钳经过此切口去钳夹肺，以便缝合切割器进行操作。
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Figure 3
确切的需要切除的肺组织定位依赖于术前的CT及通气灌注扫描， 通常是双肺尖，LVRS通常切除单肺的30%，上肺三个段的60%-70%，通常钉子衬以牛心包组织以便更好的钉牢肺组织，减少漏气的发生率。据报道，90%患者术后有漏气，50%患者漏气至少持续一周，术中观察潮气量出入的变化，如果漏气则试水找到漏气处，修补。
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Figure 4
对于上叶肺气肿，切除通常从前段与右侧中叶或者左侧舌叶交界处开始，从前到后，越过肺尖。在右侧切除方向平行于水平裂，然后平行于斜裂进行操作。
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Figure 5
切除通常约右肺上叶或者左肺上叶的上部区域的 60%容积，切割线不要定在肺裂，因为肺裂处的胸膜下肺气肿被钳夹切割后，会导致严重的漏气，少数情况下可以完整切除上叶。如果术前CT或者是灌注扫描显示上叶前段未毁损，则保留该段。此例中切割线始于腋中线，从侧面向中间。
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Figure 6
操作一般采用两把切割缝合器，以便术者击发的时候洗手护士准备另一把。如果肺可以恰当的把持在较佳的位置，以便切割缝合器顺利的沿着肺移动，操作应该很快完成。切除的肺组织应该可以由置入器械的孔取出。
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Figure 7
此图显示了典型的左上肺叶的LVRS手术，切割沿着斜裂及部分后段进行，在左侧，操作是右面的镜面图像。下叶的肺气肿，钉子打在下叶组织上，平行于斜裂，距斜裂1cm，如果整个肺叶都是肺气肿组织，则完整切除肺叶。有时候下肺叶的背段还有功能，在这例患者背段得以保留，切割线高于背段水平，然后横切跨过背段基底段交界处。
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LVRS: 开胸还是胸腔镜下操作?
大多数术者习惯正中切口进行LVRS，因为操作方便，美国NETT进行了一项临床试验，比较了内科治疗与LVRS的差别，显示LVRS能够提供更好的肺功能，运动耐量，生活治疗，适当选择患者手术，可提高相应的生存率，也比较了VATS及开胸手术的差别，显示死亡率为(4% for VATS and 4.6% for median sternotomy, P = 1.0)，住院天数(median, nine for MS and eight for VATS, P=0.001)，住院费用较低，VATS更倾向于被选择。
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结论:
不管是VATS下还是开胸操做，都比内科治疗效果好，尽管对于肺功能的提高都是一样的效果，但是VATS方法能够提供额外的受益。
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References
1. The National Emphysema Treatment Trial Research Group. Effects of lung volume reduction surgery versus medical therapy: results from the National Emphysema Treatment Trial. New Engl J Med 348(21): 2059-73, 2003
2. McKenna RJ Jr, Benditt JO, DeCamp M, et al: Safety and efficacy of median sternotomy versus video-assisted thoracic surgery for lung volume reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 127(5):1350-1360, 2004
3. The National Emphysema Treatment Trial Research Group. Cost effectiveness of lung volume reduction surgery versus medical therapy: results from the National Emphysema Treatment Trial. New Engl J Med 348(21):2092-102, 2003
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